泰州市醫(yī)療保障局 泰州市財政局關(guān)于進一步明確基本醫(yī)療保險參保人員外出就醫(yī)相關(guān)政策的通知

泰醫(yī)保發(fā)〔2025〕7號

各市醫(yī)療保障局，各市（區(qū)）財政局，市醫(yī)療保障局各分局、直屬單位：

為進一步優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，切實維護醫(yī)保基金安全，促進基本醫(yī)療保險可持續(xù)運行，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號）、《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳關(guān)于進一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕56號）要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)對本市基本醫(yī)療保險參保人員外出就醫(yī)相關(guān)政策明確如下：

一、備案管理

（一）長期異地居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員。申請備案時，參保人員應(yīng)按照實際情況提供有效的異地安置認(rèn)定材料、異地長期居住認(rèn)定材料、異地工作認(rèn)定材料，具體材料參照最新版《江蘇省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南》要求。如辦理材料不全，各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可容缺受理，允許參保人員申請一次承諾制備案，并告知承諾事項，備案完成后，參保人可按非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員待遇享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。采用承諾制備案的參保人員，應(yīng)在15日內(nèi)補齊有效證明材料，補齊材料后醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將本次備案類型修改為長期異地居住人員備案，備案起始日期從承諾制備案申請之日起計算（如證明材料生效日期在申請日之后，則備案起始日期為證明材料生效日期），參保人員在此期間產(chǎn)生的費用因備案類型不同引起報銷待遇差異的，可至原就醫(yī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)辦理退費重新結(jié)算，也可至我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補結(jié)算報銷比例差額部分。未在15日內(nèi)補齊有效證明材料的，本次備案期間的費用按照非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員政策待遇結(jié)算，且之后無法再申請承諾制備案。

2025年1月1日前已辦理長期異地居住人員承諾制備案的參保人員，2025年6月30日前補齊有效證明材料的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按認(rèn)定材料的有效期維護備案信息；未補齊有效證明材料的，備案有效期在2025年6月30日（含）之前的，維持原備案信息不變，備案有效期超過2025年6月30日的，備案結(jié)束日期統(tǒng)一調(diào)整為2025年6月30日。

（二）異地轉(zhuǎn)診人員備案時應(yīng)當(dāng)提供本地定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員備案時無需提供相關(guān)證明。異地轉(zhuǎn)診人員、其他臨時外出就醫(yī)人員備案有效期為一年。

（三）異地急診搶救人員視同已備案，無需辦理備案手續(xù)，由就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)上傳急診標(biāo)志即可直接結(jié)算。

二、待遇水平

（一）長期異地居住人員。本市基本醫(yī)療保險參保人員辦理了長期異地居住人員備案的，在長期異地居住備案的就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，享受與本市相同的報銷待遇。

（二）異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員

本市基本醫(yī)療保險參保人員辦理異地轉(zhuǎn)診備案的，或者辦理了長期異地居住人員備案的參保人員轉(zhuǎn)診備案至非長期異地居住看病就醫(yī)的，在轉(zhuǎn)診備案的就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，報銷待遇如下：

1.職工基本醫(yī)療保險參保人員

門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額與在本市相同。轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1100元，最高支付限額等待遇與在本市就醫(yī)相同。報銷比例分別為：

門診統(tǒng)籌、門診慢性病：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)70%、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)60%，門診統(tǒng)籌定點零售藥店65%，退休人員基于上述標(biāo)準(zhǔn)提高5個百分點。

門診特殊病：基本醫(yī)保90%，大病統(tǒng)籌95%。門診特殊病的輔助性治療用藥費用報銷比例參照門診慢性病。

轉(zhuǎn)診住院：基本醫(yī)保88%，退休人員基于上述標(biāo)準(zhǔn)提高2個百分點。大病統(tǒng)籌95%。

大病保險：起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬元65%；10萬元以上75%。參保人員屬于符合規(guī)定的困難群體的，起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬元75%；10萬元以上85%。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員

門診慢性病、門診特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額與在本市相同。轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1100元，最高支付限額等待遇與在本市就醫(yī)相同。報銷比例分別為：

門診慢性病：45%。

高血壓、糖尿病專項保障待遇：二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)45%。

門診特殊病：70%。門診特殊病的輔助性治療用藥費用報銷比例參照門診慢性病。

轉(zhuǎn)診住院：61%。

大病保險：起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬元55%；10萬元以上65%。參保人員屬于符合規(guī)定的困難群體的，起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬元65%；10萬元以上75%。

（三）異地急診搶救人員

本市基本醫(yī)療保險參保人員因工作、旅游、探親等原因在異地突發(fā)疾病急診搶救的，報銷待遇與在本市相同。

（四）其他臨時外出就醫(yī)人員

未辦理長期異地居住人員、異地轉(zhuǎn)診備案的本市基本醫(yī)療保險參保人員在市外定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，或者已辦理長期異地居住人員、異地轉(zhuǎn)診備案的參保人員在非備案地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，門診、住院的基本醫(yī)保、大病保險報銷比例在上述異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員待遇基礎(chǔ)上下降15個百分點，職工醫(yī)保大病統(tǒng)籌報銷比例下降20個百分點。

本通知自2025年4月1日起執(zhí)行。本通知中未提到的醫(yī)療類別，外出就醫(yī)待遇保持不變。

泰州市醫(yī)療保障局 ??????????????????????泰州市財政局

2025年2月26日