泰州市醫(yī)療保障局關于開展失能等級評估機構申請納入長期護理保險協(xié)議管理工作的通知

泰醫(yī)保函〔2025〕54號

各市醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障局各處室、分局、直屬單位：

為加強長期護理保險（以下簡稱長護保險）失能等級評估管理，保障參保人員合法權益，充分發(fā)揮社會第三方專業(yè)評估機構的優(yōu)勢，探索建立長護險失能等級評估機制，按照《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號）、《泰州市醫(yī)療保障局泰州市財政局關于印發(fā)<泰州市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）>的通知》（泰醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號）、《泰州市醫(yī)療保障局關于印發(fā)<泰州市長期護理保險失能等級評估機構定點管理辦法（試行）>的通知》（泰醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號）等文件要求，現(xiàn)就我市失能等級評估機構申請納入長護保險協(xié)議管理工作相關要求通知如下：

一、申請條件

（一）符合以下條件的企事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位，可自愿申請納入長護保險失能等級評估定點管理。

1.在本市各統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)依法獨立登記，業(yè)務范圍涵蓋失能等級評估、身體傷殘等級評定或養(yǎng)老服務評估等，具有組織、管理和監(jiān)督評估人員的能力；

2.符合長護保險失能等級評估要求的評估人員總數(shù)不少于10名，其中評估專家不少于5名，專職評估專家不少于2名，同一評估人員在同一時期內(nèi)只可服務于一家評估機構；

3.具有獨立穩(wěn)定的辦公場所且正式運營滿3個月；

4.配備符合本市長護保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的計算機管理系統(tǒng)和安全運行環(huán)境，并配有相應的管理和維護人員；

5.具有符合本市長護保險評估服務協(xié)議要求的服務管理、財務管理、信息統(tǒng)計、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；

6.依法與其從業(yè)人員簽訂勞動合同、勞務協(xié)議，依法繳納社會保險費；

7.法定代表人、主要負責人或實際控制人不得同時服務于承擔依評估結論而開展的長期護理服務工作的機構，也不得同時服務于承擔長護保險經(jīng)辦（承辦）工作的機構；

8.符合法律法規(guī)和省級以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他要求。

（二）評估人員由失能等級評估機構聘用，為參保人員提供現(xiàn)場評估，評估人員應同時符合下列要求：

1.具備醫(yī)學、護理、康復、心理、長期照護、養(yǎng)老服務與管理等相關專業(yè)背景，從事相關專業(yè)工作2年（含）以上；

2.參加規(guī)范化培訓并考核合格，掌握長期護理失能等級評估標準，熟悉評估操作要求；

3.具有良好的職業(yè)道德和操守，在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正，相關行業(yè)領域無不良信用信息記錄。評估專家除須具備上述第（二）項、第（三）項條件外，還應當具有臨床醫(yī)學、護理、康復、精神心理等領域中級及以上職稱和2年（含）以上相關工作經(jīng)歷。

4.具有較強的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評估工作；

5.具有較強的學習能力，并熟悉長護險政策；

6.其他應具備的條件。

（三）評估機構有下列情形之一的，不予受理定點申請或受理審核后不予定點：

1.采取偽造、篡改申請材料等不正當手段申請定點評估機構，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

2.因違法違規(guī)解除評估服務協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

3.因嚴重違反評估服務協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

4.法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

5.評估機構的評估人員在多個統(tǒng)籌區(qū)重復申報的；

6.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理定點申請或不予定點的情形。

二、申請流程

（一）申報材料。符合條件的評估機構根據(jù)自身服務能力，在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）規(guī)定的時間內(nèi)，自愿向經(jīng)辦機構提出申請并提交以下材料：

1.《泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構申報材料》（見附件1）；

2.有效期內(nèi)營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書副本原件及復印件；

3.機構評估能力及系統(tǒng)設施介紹資料；

4.業(yè)務用房產(chǎn)權證明或租賃合同原件及復印件，業(yè)務用房有效使用期限不少于1年；

5.評估人員勞動合同、聘用合同、資質(zhì)證書、培訓合格證等原件及復印件，評估人員名冊；

6.各項管理制度（具有符合長護保險管理要求的服務、財務、業(yè)務、信息、檔案、質(zhì)量控制、培訓考核、滿意度考核、投訴管理等相關制度）；

7.《江蘇省社會法人信用信息查詢報告》原件及復印件；

8.用于聯(lián)結長護保險信息系統(tǒng)的電腦、打印機等的照片；

9.不存在不予定點情形、提交資料真實有效的承諾書；

10.其他失能等級評估要求有關材料。

（二）材料審核。經(jīng)辦機構對評估機構提供的申請材料進行初步審核，對申請材料內(nèi)容不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當及時告知并說明理由。確認材料齊全后，向失能評估機構出具《泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構申報材料受理單》（見附件2）。

經(jīng)辦機構受理后，應向醫(yī)保基金監(jiān)管部門核實評估機構及其主要負責人、法定代表人、實際控制人是否有醫(yī)保領域行政處罰或被列入失信人名單等情況；評估機構涉嫌違法違規(guī)行為接受相關部門調(diào)查的，則暫緩評估認定，核實不符合條件的，終止定點流程，告知申請的評估機構并說明理由。

（三）定點評估。經(jīng)辦機構應當按照公平、公正、公開的原則，及時對符合條件的評估機構進行現(xiàn)場評估。評估內(nèi)容包括服務能力、內(nèi)部管理、人員資質(zhì)、信息系統(tǒng)建設等方面。經(jīng)辦機構指派不少于2名工作人員按照《泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構評估表》（附件3）對評估機構進行現(xiàn)場評估。申請機構應備好相關材料或設備供現(xiàn)場核查。現(xiàn)場評估結果分為合格和不合格。評估合格的，按照現(xiàn)場評估打分由高到低，擇優(yōu)納入定點范圍；評估不合格的，應當告知其理由。

市醫(yī)保中心負責市區(qū)失能等級評估機構協(xié)議管理工作，其他各市醫(yī)保中心負責轄區(qū)內(nèi)失能等級評估機構協(xié)議管理工作。各地應采取集中申請、集中受理的經(jīng)辦模式，首次申報截止日期為2025年6月10日，實施初期，失能等級評估機構擁有的評估人員滿足各統(tǒng)籌地區(qū)每3.5萬名參保人員配備2名評估員的標準時，暫停新增定點評估機構。

（四）社會公示。對擬納入定點協(xié)議管理的長護保險失能等級評估機構，由醫(yī)療保障部門向社會公示，公示時間不少于5個工作日，公示有異議且經(jīng)查實不符合長護保險評估機構定點條件的，不予納入長護險定點管理，公示沒有異議的納入?yún)f(xié)商簽約范圍。

對符合條件的評估機構，自受理申請材料之日起至公示納入?yún)f(xié)商簽約范圍，經(jīng)辦機構評估時間不超過3個月，評估機構補充材料時間不計入評估期限。

三、協(xié)商簽約

經(jīng)辦機構應堅持同類同級機構談判的內(nèi)容和標準相對一致的原則，與長護保險承辦機構、納入?yún)f(xié)商簽約范圍的評估機構就服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、評估費用、費用結算、違約處理、退出規(guī)則等具體內(nèi)容進行三方協(xié)商談判，對三方權利、義務及違約處理條款協(xié)商一致，簽訂服務協(xié)議后納入定點協(xié)議管理，協(xié)議期限一般為1年。經(jīng)辦機構應及時向社會公布新簽訂協(xié)議的失能等級評估機構名單，并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。

經(jīng)辦機構在與定點評估機構續(xù)簽醫(yī)保服務協(xié)議時，應按照定點準入條件核對相關人員、證照等信息，如有人員資質(zhì)不符、證照過期、未年檢、丟失及相關信息未及時變更等情況，不得續(xù)簽。

四、信息變更

（一）定點評估機構在協(xié)議履行期間，單位名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機構性質(zhì)等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)，按規(guī)定向經(jīng)辦機構提交變更申請。對機構地址變更或變更前后營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書）的統(tǒng)一社會信用代碼證號不一致等情況的，應當按照新的評估機構重新申請定點。定點評估機構因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請信息變更。

（二）定點評估機構申請變更時需提供以下材料：

1.《泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構信息變更備案登記表》（附件4）；

2.相關行政主管部門提供的準予變更登記的證明材料。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構對評估機構提交的變更材料及時核實，確認材料齊全后受理，一般變更的即時辦結，需要到現(xiàn)場核實的于受理后15個工作日內(nèi)指派不少于2名工作人員進行現(xiàn)場驗收，驗收符合條件后繼續(xù)履行服務協(xié)議。 ?????????????

五、監(jiān)督管理

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構和承辦機構依據(jù)服務協(xié)議，結合質(zhì)量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術等手段，對定點評估機構和評估人員進行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，經(jīng)辦機構應當按照服務協(xié)議及時處理，作出中止或解除評估服務協(xié)議等處理時，向同級醫(yī)療保障行政部門報備；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章范疇的，應移交醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰；涉嫌違法犯罪的，行政部門依法移送司法機關處理。

經(jīng)辦機構應當定期組織對定點評估機構開展考核評價，考核結果與評估費用支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。考核合格的，與其續(xù)簽服務協(xié)議；考核不合格的，限期整改，整改驗收不合格的，不予續(xù)簽服務協(xié)議。經(jīng)辦機構可委托承辦機構具體負責，對定點評估機構實行考核制度，考核辦法另行制定。

附件：1.泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構申報材料

? ? ? ? ? ? ?2.泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構申報材料受理單

? ? ? ? ? ? ?3.泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構評估表

? ? ? ? ? ? ?4.泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構信息變更備案登記表附件.doc

泰州市醫(yī)療保障局

2025年5月26日