泰州市醫療保障局關于開展2025年全市醫保定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知

泰醫保函〔2025〕14號

各市醫療保障局，各定點醫藥機構：

為深入貫徹《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》要求，強化定點醫藥機構合理規范使用醫保基金的自我管理主體責任，根據國家和省統一部署，決定在在全市范圍內開展2025年醫保定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作，現將有關事項通知如下：

一、提高思想認識。定點醫藥機構開展醫保基金使用情況自查自糾，是按照《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》要求，落實自我管理主體責任的具體表現，是規范自身診療服務行為、規范醫保基金使用行為的重要舉措，更是守護人民群眾“看病錢”“救命錢”最直接的路徑。醫療保障部門和定點醫藥機構要充分認識開展自查自糾的重要性和必要性，以講政治的高度周密部署安排自查自糾工作，壓實責任，務求實效。

二、強化負面清單培訓。本次自查自糾范圍覆蓋心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗、腫瘤、麻醉、重癥醫學等九大領域以及零售藥店常見問題，時間跨度為2023-2024兩個年度，自查自糾的主體包含定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體。負面清單涉及面廣、顆粒度細、專業性強，各醫療保障部門和各定點醫藥機構要強化負面清單的培訓，幫助一線工作人員領悟吃透負面清單內涵、精準高效開展自查。

三、扎實組織自查自糾。3月22日前，各定點醫療機構和零售藥店根據負面清單逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查自糾發現的問題一一對應到結算清單的具體明細，形成自查自糾報告，及時退回違法違規使用的醫保基金至醫保基金財政專戶。各醫療保障部門及時為定點醫藥機構提供數據分析，有針對性指導幫助定點醫藥機構自查自糾，并于3月26日前對轄區內各定點醫藥機構自查自糾退回基金實際到賬情況進行核實，匯總形成《定點醫藥機構自查自糾情況數據統計表》報送市局基金監管處。

2025年4月起，國家和省醫療保障局將針對定點醫藥機構自查自糾情況通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，各市醫療保障部門從3月起，要妥善安排好抽查復查的節奏，做好迎接國家和省飛檢的準備工作。對自查自糾工作認真，及時主動改正錯誤并退回違法違規金額的，依法依規從輕減輕處理；對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，一經查實予以從重處理；對經反復動員仍未自查到位的，予以公開曝光，并按照有關要求，加強與紀檢監察機構信息貫通，對相關人員，按照《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》的要求，進行支付資格記分管理。對自查自糾工作主動性不足，存在區域性、普遍性、突出性問題的市（區），市局將向市（區）級人民政府辦公室函告情況。

各市在工作中遇到重大問題，及時向市醫保局報告。

聯系人：戴津晶、欒驊菲、王蕙；聯系方式：89892019。

附件：1.定點醫藥機構自查自糾負面清單泰醫保函〔2025〕14號附件.xlsx

? ? ? ? ? 2.定點醫藥機構自查自糾情況表

? ? ? ? ? 3.定點醫藥機構自查自糾情況數據統計表

泰州市醫療保障局

2025年2月28日