各市（區）人民政府，泰州醫藥高新區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《泰州市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施意見》已經市政府第6次常務會議討論通過，現印發給你們，請遵照執行。

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泰州市人民政府辦公室

?2022年8月9日

（此件公開發布）

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泰州市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施意見

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為深化我市醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管制度體系改革，提升醫保治理能力和治理水平，保障醫保基金安全，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《省政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕83號）精神，結合本市實際，提出如下實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記關于醫保基金安全的重要指示批示精神，按照黨中央國務院、省委省政府決策部署，推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，堅決打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感。

（二）基本原則。堅持依法監管，強化法治意識，保證基金監管合法合規、公平公正。堅持政府主導，強化社會共治，開創基金監管工作新格局。堅持改革創新，強化部門協作，不斷提升基金監管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造良好氛圍。

（三）主要目標。到2025年，基本建成與泰州市高質量發展相適應的醫保基金監管制度和執法體系，形成以法治為保障、信用管理為基礎、多形式檢查為依托、大數據監管為支撐的全方位監管格局，強化黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，切實維護醫保基金安全。

二、明確基金監管責任

（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，建立健全醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制，加強醫療保障部門、定點醫藥機構基層黨組織建設，充分發揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。強化對公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責。支持鼓勵黨員干部和年輕同志到基金監管一線崗位培養鍛煉，落實基金監管重點崗位人員定期輪崗交流制度，防范履職風險，筑牢監管底線。

（二）強化政府監管。制定權責清單，明確醫保基金監管職責。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫療保障部門基金監管責任，切實發揮監管作用。建立醫療保障、衛生健康、公安、市場監管等有關部門參加的基金監管聯席工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。

（三）推進行業自律。定點醫藥機構要切實落實自我管理主體責任，建立醫保基金使用內部管理制度，由專門機構或者專職人員負責醫保基金使用管理工作，建立健全考核評價體系，履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。鼓勵行業組織開展行業規范和自律建設，引導和支持其在制定管理規范和技術標準、規范執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。

三、推進基金監管制度建設

（一）建立健全基金監管制度。落實《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》，健全醫療保障領域行政執法公示制度、行政執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度，規范文明公正執法。落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費”規定，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。完善對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，建立完善醫保醫師積分管理制度。完善醫保監管與績效考核、職稱評聘、評先評優等相掛鉤的考核機制，實現醫療費用和醫療服務績效雙控制。

（二）健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等相結合的多形式檢查制度。建立健全基金監督檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫，推行“雙隨機、一公開”監管機制。根據基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，堅持分類監管與分級負責相結合，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容，規范啟動條件、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。建立部門聯動機制，開展聯合檢查。建立和完善政府購買服務制度，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、醫療專家團隊等第三方力量，提升醫保基金監管能力。

（三）建立完善智能監控制度。加快推進省醫保基金智能監控系統在我市的落地使用工作，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。建立智能監控疑點處理快速交互機制，針對定點醫藥機構不規范使用醫保基金行為特點和醫保支付方式改革推進中的新情況新問題，不斷豐富醫保智能監控規則庫和知識庫。充分應用視頻監控、生物特征識別等技術，強化事前、事中監管，提升智能監控效能。推進醫保智能監控系統與醫保結算系統、陽光采購系統數據互聯互通，加強定點醫藥機構藥品和醫用耗材進銷存實時管理。

（四）健全欺詐騙保懲處制度。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，綜合運用司法、行政、協議等手段，依法依規對醫保違法違規行為進行處理，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。加強行刑銜接、行紀銜接，加大向公安、紀檢監察等部門問題線索移送力度。建立“一案多查、一案多處”工作機制，對欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、市場監管、藥品監督檢查等部門（單位）依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處理，對涉嫌違紀違法的黨員干部和監察對象依紀依法進行處置，提升懲處威懾力。

（五）健全信用管理制度。建立健全定點醫藥機構和參保人員醫保信用信息記錄制度、信用評價制度。推進信用分類管理，將定點醫藥機構信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理及醫保基金撥付等相關聯。建立定點醫藥機構信用報告制度，建立健全醫療保障信用信息管理平臺，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

（六）建立綜合監管制度。建立和完善部門配合、協同監管的綜合監管制度，構建“橫向一體、縱向貫通”緊密型監管體系，建立聯席會議制度，完善聯合檢查、文件抄送、函詢函復、要情通報、線索移交、成果共享、聯合懲戒、醫保基金優先退回等機制，形成“大監管”格局。建立市、市（區）、鎮（街道）、村（社區）醫保基金監管四級網格，按照“便于管理、規模適度、全面覆蓋”原則定格定人定責，突出市本級對市（區），市（區）對所轄鎮（街道）、村（社區）網格監管責任落實監督，完善監督考評機制。

（七）完善舉報獎勵制度。各地應當建立并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照規定對舉報人予以獎勵。完善投訴舉報線索處理平臺，實現投訴舉報線索統一受理、分級辦理。暢通投訴舉報渠道，建立登記、受理、檢查、處理、反饋等工作機制，切實保障舉報人信息安全。規范舉報獎勵標準，及時兌現獎勵資金，充分調動群眾參與監督的積極性。

（八）建立健全社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，定點醫療機構定期向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。健全醫保基金社會監督員制度，動員社會力量參與醫保基金監督工作。完善欺詐騙保要情報告制度，及時發現掌握違法違規使用醫保基金情況。通過新聞發布會、媒體通氣會、曝光臺等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案例。

（九）建立健全異地就醫協同監管制度。按照屬地管理要求，落實就醫地醫療費用監管責任和舉報線索核查責任。推動建立異地就醫基金監管工作機制，加強區域聯動，積極參與長三角地區基金監管制度建設、宣傳培訓、監督檢查、監管標準等一體化建設。

（十）建立健全風險預警制度。醫療保障部門牽頭，會同衛生健康、市場監管、公安、財政等部門組建風險預警工作專班，充分運用大數據，逐步建立并完善風險預警系統。對定點醫藥機構、醫保經辦機構、參保人在基金使用、待遇審核、基金撥付、監督檢查等基金運行各個環節實施全流程監測，實行紅、黃、綠分級預警，精準定位、精準識別、精準預測違法違規行為和基金安全風險，根據問題嚴重程度、風險程度落實分類處理辦法，對苗頭性、傾向性問題早發現、早干預。

（十一）建立健全正向引導激勵制度。形成每兩年一次的“醫保好醫師”評選制度，選樹“醫療技術好、醫德醫風好、醫保政策執行好、參保人員評價好”的“四好”典型，多形式、多渠道宣傳，放大正面引領作用。開展“規范使用醫保基金模范醫院（病區）”爭創活動，對當選的模范對象開通綠色經辦通道，優先審核結算，保證結算比例，給予適度總控傾斜，實施動態管理，健全退出機制，在定點醫療機構中形成帶頭執行醫保政策、帶頭規范診療行為、帶頭提高參保人員滿意度的比學趕超良好氛圍。

（十二）建立健全定點醫藥機構輔導期制度。堅持源頭治理、標本兼治，注重以育促管、管育并舉，建立健全輔導期制度。醫療保障、衛生健康、財政等部門共同搭建綜合輔導平臺、合理分工，聚焦定點醫藥機構的實際需求和基金監管薄弱環節，對定點醫藥機構“應培盡培”和“愿培盡培”，推動服務和監管關口“雙前移”。建立輔導員考核制度，將輔導效果與輔導員評先選優、職務晉升、職稱評聘相掛鉤。建立并完善輔導績效綜合評估機制，強化輔導結果運用，與定點醫藥機構續簽或者解除醫保服務協議相掛鉤。

四、保障措施

（一）加強監管能力保障。建立健全醫保基金監管執法體系，進一步完善承擔監督檢查職能的機構，加強執法人員配備，強化執法技術手段和執法技能培訓，規范執法程序，提高執法人員素養。理順行政監管與經辦協議管理關系，明確工作職責邊界，加強工作銜接。落實醫保經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立第三方機構對醫保經辦機構內控風險評估機制，筑牢基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，通過購買服務加強基金監管力量。

（二）統籌推進相關改革。深化醫保支付方式改革，加快推進以按疾病診斷相關分組（DRG）、按病種、按床日等為主的付費方式改革，實施更加管用高效的醫保支付方式。加強基金預算管理和風險預警，全面實施預算績效管理。嚴格落實醫療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。強化基金監管工作職責，優化工作基礎。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。

（三）規范醫保協議管理。建立和完善定點醫藥機構準入評估機制和退出機制，實施定點醫藥機構動態管理。細化制定醫保協議范本及經辦規程，創新定點醫藥機構履行協議考核機制，突出對行為規范、服務質量、費用控制、基金風險防控等協議條款執行監管和考核評價，提升協議管理的針對性和約束性。

（四）落實相關部門責任。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。財政部門按照職責，對醫保基金的收支、管理和運營情況進行監督。市場監管部門和藥品監督檢查機構負責醫療衛生行業價格監督檢查、執業藥師管理、藥品流通監管、規范藥品經營行為。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計。公安機關負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。

五、組織推進

（一）加強統籌領導。各地、各有關部門要提高政治站位，強化思想認識，加強統一領導，認真組織實施。要堅持協同推進，加強信息交流，實現聯動響應和結果協同運用，確保醫保基金監管制度體系改革順利推進。

（二）完善工作機制。各市（區）、泰州醫藥高新區要將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核，建立激勵問責機制。醫療保障部門要強化主責意識，將打擊欺詐騙保工作納入年度工作重點，扎實考核推進，不斷健全基金監管制度機制，織密扎牢制度的籠子。各地在改革推進過程中遇有重大問題要及時報告市醫保局。

（三）加強宣傳引導。各地、各有關部門要采取多種形式宣傳加強醫保基金監管的重要性，及時總結推廣好經驗好做法，加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛動員社會力量共同推進醫保基金監管制度體系改革，努力營造改革的良好氛圍。