各市（區）人民政府，泰州醫藥高新區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《泰州市職工醫保補充保險試點方案》已經市政府第40次常務會討論通過，現印發給你們，請認真組織落實。

泰州市人民政府辦公室

2020年4月26日    

（此件公開發布）

泰州市職工醫保補充保險試點方案

為進一步完善我市基本醫療保障體系，提高醫療保障水平，減輕參保人員住院醫療負擔，根據國家有關規定，結合本市實際，制定本方案。

一、實施范圍

職工醫保補充保險是職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）的一種補充保險，對參加職工醫保的參保人員住院產生的政策范圍以外的醫療費用按照規定予以支付。

職工醫保補充保險（以下簡稱“補充保險”）2020年先行在市區（含海陵區、高港區、姜堰區、醫藥高新區，下同）試點實施，市區職工醫保的參保人員（含退休人員），均應當按照本方案參加補充保險，2021年全市全面實施。

二、基金籌集

補充保險以個人繳費和城鎮職工基本醫療保險大病統籌基金劃撥的方式共同籌集資金，籌資標準暫定為每年120元/人，其中，參保人員（含退休人員）醫療保險個人賬戶繳納60元/人，職工醫保大病統籌基金（含累計結余）劃撥60元/人。若補充保險資金當年度出現不足，不足部分由大病統籌基金（含累計結余）補足。建立補充保險基金籌資動態調整機制，根據我市經濟發展水平、居民消費水平變化、職工醫保及補充保險基金運行等情況，由市醫療保障局會同相關部門適時調整籌資標準和待遇水平，并向社會公布。

參保人員繳納的補充保險費用，由市區醫療保險經辦機構于每年7月份從參保人員職工醫保個人賬戶中一次性全額扣繳，未建立個人賬戶的參保人員，每年7月底前一次性繳納；大病統籌基金（含歷年結余）7月底前按照標準劃撥至補充保險賬戶。職工醫保市級統籌實施后醫保繳費時間如有調整，補充保險繳費時間同步調整一致。

三、待遇享受

參保人員按時足額繳納補充保險費用后，在本市定點醫療機構住院期間使用政策范圍之外的醫療必需的藥品、診療項目和醫療服務設施等的費用，由補充保險基金支付40%，在一個醫療保險結算年度內，補充保險支付給參保人員的醫療費用最高限額為8萬元。異地安置、異地長期居住、常駐異地工作的參保人員按照規定辦理異地就醫備案手續后到外地定點醫療機構住院期間發生的符合本方案規定的醫療費用，待遇與市內定點醫療機構相同；其余參保人員到市外定點醫療機構就診的，報銷比例降低10個百分點。

新參加職工醫保或者續保的人員，補充保險待遇與職工醫保待遇同步享受。參保人員因停保、退保或者其它原因停止醫療保險關系、停止享受職工醫保統籌待遇的，補充保險待遇同步停止，當年繳納的補充保險費不予退還。職工醫保統籌待遇恢復的，補充保險待遇同步恢復。

有下列情形之一的醫療費用，補充保險基金不予支付：

（一）零售藥店的醫藥費用（符合規定的住院期間院外購藥除外）；

（二）非定點醫療機構住院就醫的醫療費用；

（三）掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士、護工、VIP病房等服務項目費用以及伙食、娛樂等其他特需或者非醫療費用；

（四）各種美容、健美項目、非功能性整容矯形手術，減肥、增胖、增高項目，健康體檢，氣功療法、音樂療法、營養療法、磁療等輔助性治療項目，預防保健性的診療項目，各類醫療咨詢、鑒定等非疾病治療項目的費用，各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

（五）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具，自用的保健按摩、檢查和治療器械，眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目；

（六）各類器官（組織）移植的器官源（組織源）；

（七）應當由第三人負擔的醫療費用；

（八）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

（九）應當從工傷保險基金（含職業病）、職工醫保基金中支付的醫療費用；

（十）在境外就醫的醫療費用；

（十一）其他法律法規規定的不可支付的費用。

四、經辦管理和監督

（一）經辦服務。在確保基金安全和有效監控前提下，醫療保障部門可以通過政府購買服務等方式，引入有資質的專業機構參與經辦職工醫保補充保險業務。

補充保險參保人員在定點醫療機構住院期間發生的符合本方案規定的住院醫療費用實行實時結算，未能實時結算的費用可在出院后攜帶規定的材料至經辦機構按規定報銷。

（二）基金管理。補充保險資金參照職工醫保基金有關規定，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行單獨管理、專款專用、分賬核算。醫療保障部門應當建立舉報投訴、資金監管、欺詐防范等管控機制，確保基金平穩運行和安全高效。

（三）信息系統。根據經辦管理的需求，建設補充保險信息系統，與現有醫保經辦管理信息系統對接，實現補充保險經辦管理、服務監管信息化。

（四）日常監管。建立費用審核、內部控制、日常巡查、運行分析等管理制度，加強對定點醫療機構服務情況的跟蹤監督管理，進一步完善醫療費用監控機制，將補充保險相關內容納入協議管理范圍。

五、工作要求

實施職工醫保補充保險是完善多層次醫療保障體系的重要內容，有利于進一步減輕參保人員醫療費用負擔，提高人民群眾生活質量。各地要高度重視，加強部門協同，上下聯動，加大管理與監督力度，共同推進補充保險有序開展。市醫療保障部門做好補充保險的組織實施。財政部門應當會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理。衛生健康部門加強對醫療機構的管理，保障參保人員獲得優質醫療衛生服務。同時，各地區相關部門應當加強政策宣傳和輿論引導，及時回應參保人員關切，為補充保險制度順利推進構建良好的社會氛圍。

本方案自2020年7月1日起施行，由市醫療保障局負責解釋。