市醫療保障局海陵、高港、姜堰分局, 市區長期護理保險各承辦機構：

現將《泰州市市區長期護理保險經辦規程（試行）》印發給你們，請遵照執行。

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泰州市醫療保障局???

???? 2019年8月9日???

（此文件主動公開）

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泰州市市區長期護理保險經辦規程（試行）

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為做好泰州市市區長期護理保險（以下簡稱“長護保險”）經辦服務工作，規范經辦流程，根據《市政府辦公室關于印發泰州市市區長期護理保險制度實施意見的通知》（泰政辦發〔2019〕27號）、《關于印發泰州市市區長期護理保險實施細則（試行）的通知》（泰醫保發〔2019〕20號）的規定，結合實際情況，制定本規程。

一、工作職責

（一）泰州市醫療保險管理中心（含海陵、高港、姜堰分中心）為市區長護保險經辦管理機構（以下簡稱“經辦機構”），負責長護保險的經辦管理事務，工作職責包括以下內容：

1.負責長護保險的基金籌集、管理和使用；

2.負責長護保險的信息系統建設與維護；

3.負責長護保險定點照護服務機構（以下簡稱“定點照護機構”）的擇優評估、納入、管理、監督和退出等工作；

4.負責具體承辦長護保險經辦業務的商業保險機構（以下簡稱“承辦機構”）的招標、協議簽訂和管理、監督指導和考核等工作；

5.負責指導并監督承辦機構組織失能評估人員或以協議方式擇優選定符合要求的專業評估機構從事失能評估工作；

6.負責其他與長護保險相關的經辦管理事務。

海陵、高港、姜堰分中心負責本轄區內長護保險有關經辦管理事務。

（二）承辦機構在經辦機構的指導和監督下，負責承辦長護保險的具體事務，工作職責包括以下內容：

1.長護保險政策宣傳和咨詢；

2.長護保險待遇申請的受理、審核、評定結果公示及送達等工作；

3.組織失能評估人員或管理失能等級評估機構, 進行長護保險的失能評估工作；

4.長護保險費用的審核和結算、待遇支付；

5.對定點照護機構服務質量、日常管理等事項的監督檢查；

6.長護保險業務檔案資料的整理和保存；

7.服務協議約定的長護保險其他經辦管理工作。

二、參保與基金籌集

（一）參保對象范圍

市區行政區域內參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員為長護保險的參保對象。

（二）基金籌集

泰州市市區長護保險從2019年9月1日開始實施。第一個結算年度為2019年9月1日至2019年12月31日，今后結算年度為每年1月1日至12月31日。

1. 個人繳納

參加職工基本醫療保險的人員，由經辦機構通過信息系統中的代扣功能，在上個結算年度的最后一天按標準從參保人員個人賬戶中集中代扣下一年度的長護保險費用（允許將個人賬戶扣成負賬），并劃撥至長護保險財政專戶。在結算年度內基本醫療保險新增、接續、轉入人員，在辦理完基本醫療保險新增、接續、轉入手續后第一次劃撥個人賬戶時，代扣本年度的長護保險費用，年末進行結算，劃撥至長護保險財政專戶。

參加城鄉居民基本醫療保險的人員，在參保人員繳納基本醫療保險費時一并繳納長護保險費用，繳納的長護保險費用進入長護保險財政專戶。

個人繳納部分由市、區財政部門全額補助的，每年9月底前市及各區財政部門根據經辦機構提供的應補助人數，落實財政補助資金。同時各區財政部門要按市區財政體制確定的分成比例將區級應分擔的補助資金足額撥付至市長護保險財政專戶，各區補助資金到位后，市財政及時撥付市級補助資金。

2. 醫保統籌基金劃撥

醫保統籌基金劃撥部分列入醫?；鹬С鲱A算，每年初按預算預撥，年末按長護保險個人繳費的實際參保人數和劃撥標準結算。

3. 財政補助

市、區財政部門將長護保險財政補助資金列入當年預算。每年9月底前市及各區財政部門根據經辦機構提供的應補助人數，落實財政補助資金。同時各區財政部門按市區財政體制確定的分成比例將區級應分擔的補助資金足額撥付至市長護保險財政專戶，各區補助資金到位后，市財政及時撥付市級補助資金。

三、待遇申請與失能評估

（一）享受待遇條件

參保對象同時符合以下三個條件方可享受長護保險待遇：

1.按時足額繳納個人應繳納的長護保險費用，或屬于個人繳納部分由市、區財政部門全額補助對象。

2.參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致失能，且失能狀態持續6個月以上，需要長期護理，經申請評估符合長護保險重度失能標準。

失能狀態持續時間是否達6個月以上，由失能評估人員審核其病史并結合失能評估情況作出判斷。

3.沒有享受其他社會保險基金或政府補助的護理費用。

（二）待遇申請

參保人員申請享受長護保險待遇時，可由本人或代理人向參保地承辦機構提出，代理人包括直系親屬、法定監護人、社區工作人員等。申請時申請人需提供《泰州市市區長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》（以下簡稱《評估辦法》）第六條規定的材料。承辦機構按照《評估辦法》第七條、第八條的規定對申請人提供的材料進行初審、復審，作出受理或不受理的決定，出具受理通知書或不予受理通知書。

（三）失能評估

對符合受理條件的申請，承辦機構按照《評估辦法》第九至十六條的規定組織進行失能評估，作出失能評估結論，并通過電話、短信、郵寄信件等方式及時將評估結論在規定時間內送達申請人。

對于《評估辦法》第十五條第（一）種情形的復評估決定，承辦機構根據申請人提交的《泰州市市區長期護理保險失能復評估申請表》和上次評估材料作出，第（二）、（三）種情形復評估決定，根據經辦機構或承辦機構的核實或監督檢查結果作出。承辦機構應在確定需要復評估之日起10個工作日內重新選派評估人員按照《評估辦法》規定的評估流程進行復評估。參保人員拒絕復評估的，則中止享受長護保險待遇。復評估結論為最終結論。

四、照護方式選擇與變更

（一）照護方式選擇

承辦機構在受理參保人員長護保險待遇申請時，應指導申請人自主選擇如下之一的照護服務方式：

1.入住市區內長護保險定點醫療機構的照護床位接受照護服務;

2.入住市區內長護保險定點養老服務機構、殘疾人托養機構的照護床位接受照護服務;

3.居家接受市區內長護保險定點照護機構提供上門照護服務;

4.居家接受親情照護服務（含在市外（不含境外）居?。?/p>

（二）照護方式變更

失能人員可以按照本人的實際情況填寫《泰州市市區長護保險照護方式變更申請表》，到承辦機構或定點照護機構變更照護服務方式。

1.原選擇居家接受親情照護服務變更為接受定點照護機構照護服務的，承辦機構或定點照護機構接受變更申請后，在長護保險信息系統中先進行變更登記，定點照護機構再進行照護服務登記；

2.原選擇接受定點照護機構照護服務變更為居家接受親情照護服務的，先與定點照護機構結清原照護方式服務費用，再由承辦機構或定點照護機構在長護保險信息系統中進行變更登記；

3.在同一定點照護機構變更照護方式的，定點照護機構接受申請后先與其結清原照護方式服務費用，再在長護保險信息系統中進行照護方式變更登記。

定點照護機構應在月底前將本月接收的變更申請材料送承辦機構存檔。

五、待遇享受

經評估認定為重度失能人員的，從承辦機構作出評估結論次日起可享受長護保險待遇。

（一）選擇居家接受親情照護服務的，從承辦機構作出評估結論次日起享受長護保險待遇。

（二）選擇其他照護方式的，從承辦機構作出評估結論次日起，可到定點照護機構辦理照護手續。定點照護機構在長護保險信息系統中進行照護服務登記，按照選擇的照護方式從登記之日起享受相應的長護保險待遇。

（三）失能人員死亡或因病情好轉或傷病康復等原因不符合享受長護保險待遇條件的，本人（代理人）或定點照護機構應及時向承辦機構登記，停止長護保險待遇。

1. 本人（代理人）登記的，承辦機構受理登記時，應審核失能人員死亡或病情好轉或傷病康復等證明材料，指導登記人員填寫《泰州市市區長期護理保險停止待遇登記表》。承辦機構在長護保險信息系統中進行登記，及時停止長護保險待遇；

2.定點照護機構確認其照護對象死亡或因病情好轉或傷病康復等原因不符合享受長護保險待遇條件的，應停止照護服務，辦理退出定點照護機構手續，填寫《泰州市市區長期護理保險停止待遇登記表》，并通過長護保險信息系統及時登記，定點照護機構應在月底前將《泰州市市區長期護理保險停止待遇登記表》送承辦機構存檔；

3.經舉報查實、監督檢查或數據比對等發現不符合享受長護保險待遇條件的，承辦機構應立即停止其長護保險待遇。

（四）建立待遇復核機制,承辦機構應定期對失能人員開展復核。對享受長護保險待遇滿12個月的失能人員，按照全年不低于10%的比例進行抽查復核。經復核不符合享受長護保險待遇條件的失能人員，自復核結果出具之日起停止享受長護保險待遇。

六、定點照護機構協議管理

（一）受理申請

經辦機構對長護保險定點協議管理實行隨時申請、隨時受理。經辦機構收到照護機構的申請后，應在5個工作日內按照《泰州市市區長期護理保險定點照護機構協議管理辦法（試行）》第六條的規定審核照護機構提交的材料，審核通過的出具受理通知書，審核不通過的不予受理并告知原因。

（二）評估驗收

經辦機構在受理照護機構申請后10個工作日內，指派不少于2名工作人員，對照《泰州市市區長期護理保險照護機構協議管理現場核查表》，對照護機構進行現場勘查和綜合評估。經現場勘查和綜合評估符合《泰州市市區長期護理保險定點照護機構協議管理辦法》第四條規定的條件的，經辦機構通過網站、微信公眾號、新聞媒體等向社會公示，公示時間不少于5個工作日。

（三）協議簽訂

經辦機構對經評估、公示通過的照護機構開展業務培訓，經雙方協商一致后簽訂服務協議，納入長護保險協議管理范圍。首次簽訂協議有效期一般到本結算年度末或下一個結算年度末，最短不低于半年，最長不超過一年半。續簽協議有效期為一年。

（四）信息變更或終止

經辦機構收到定點照護機構變更申請后，應對其提交的申請證明材料進行審核。對于變更單位名稱、法定代表人、場所地址的申請，還應在7個工作日內派不少于2名工作人員進行現場驗收，驗收符合條件后重新簽訂服務協議。定點照護機構注銷或被吊銷營業執照、行業許可證的，經辦機構應按規定辦理協議終止手續，同時及時告知承辦機構。

七、支付結算

（一）由定點照護機構提供照護服務的待遇費用支付

定點照護機構于每月10日前向承辦機構匯總報送上月費用結算申請表。承辦機構應依托長護保險信息系統以及實地稽核信息，及時審核費用結算報表，審核內容包括享受長期照護服務人員名單、費用明細等材料，形成長護保險照護費用匯總結算單，于每月15日前報送經辦機構復核，承辦機構在每月20日前將經經辦機構復核同意的照護費用劃撥至定點照護機構。

（二）居家接受親情照護服務的待遇費用支付

符合享受長護保險待遇條件的參保失能人員，居家接受親情照護服務的，由承辦機構負責按季審核匯總發放。承辦機構在每個季度結束后次月的15日前將發放匯總表報經辦機構復核，20日前將由經辦機構復核同意的照護費用發放至參保人社會保障卡（銀行卡）銀行賬號上。

（三）承辦機構與經辦機構待遇費用的結算

每個結算年度第一個月，經辦機構按照承辦機構承辦區域的參保人數，預付相當于一個月的長護保險基金收入給承辦機構，作為年度長護保險承辦機構支付長護保險待遇費用支出的備用金。

承辦機構根據本月支付的上月待遇費用，在每月20日前向經辦機構提出待遇費用劃撥申請。經經辦機構和市區財政部門審核無誤后在月底前將承辦機構本月支付的待遇費用結算給承辦機構。

（四）承辦機構管理服務費的結算

經辦機構與承辦機構簽訂服務合同，按照合同約定支付管理服務費。

八、監督管理

經辦機構、承辦機構應當按照相關協議履行相應職責，對長護保險經辦人員、定點照護機構、參保人員加強監督管理，經辦機構負責組織實施長護保險的監督管理，承辦機構負責對定點照護機構、參保人員的日常檢查等具體事項。

（一）經辦機構建立舉報投訴、信息披露、基金監管、欺詐防范等管控機制，定期對承辦機構的檢查記錄、考核情況等進行抽查，采用電話回訪、實地核查、專項檢查等方式對承辦機構、定點照護機構履行協議情況進行監督，協調解決重大爭議和矛盾，確保長護保險基金安全平穩運行。

（二）承辦機構對定點照護機構的照護行為進行服務質量跟蹤考核和稽核檢查，并對享受長護保險的失能人員定期核查。

1.定點照護機構

承辦機構對照《泰州市市區長期護理保險定點照護機構考核辦法》和經辦機構與定點照護機構簽訂的服務協議對定點照護機構進行稽查和考核，做好記錄并及時反饋至經辦機構。定點照護機構注銷或被吊銷營業執照、行業許可證的，自定點照護機構注銷或被吊銷相關證件之日起的照護費用不予結算。定點照護機構因違規、整改等情形暫停定點資格期間的照護費用不予結算。

2.居家親情照護失能人員

每年按照不低于10%的比例抽查居家親情照護的失能人員生存情況及治療情況，對不滿足發放條件的自核實之日起停止發放相關待遇。

3.爭議及投訴處理

承辦機構接到投訴舉報或參保人員與定點照護機構發生爭議時，應做好相關登記，5個工作日內至定點照護機構或參保人員家中進行調查走訪，核實相關情況，積極協調解決矛盾和糾紛，并形成調查報告報經辦機構備案。若遇事由復雜、影響較大的爭議時，應及時報告經辦機構。

（三）承辦機構、失能評估人員或評估機構、定點照護機構、參保人員違反長護保險政策或服務協議約定，騙取長護保險基金支出的，由經辦機構追回騙取的費用，按相關規定或協議約定處理；涉及行政處罰的，移交醫療保障行政部門；涉及其他部門職責的，移交相關部門；構成犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。

（四）長護保險基金參照現行基本醫療保險基金有關管理制度執行，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算，專款專用，接受財政部門、審計機關等監督。

九、政策宣傳

經辦機構、承辦機構應做好宣傳引導，大力宣傳建立長護保險制度的重要意義、制度功能，及時準確解讀政策，合理引導社會預期。宣傳形式包括但不限于服務窗口、網站、社區、新聞媒體。日常宣傳以服務窗口為主。

十、檔案管理

經辦機構、承辦機構應按照檔案管理有關規定，將長護保險經辦和承辦資料整理歸檔。檔案保存期不得少于10年。

本規程自2019年9月１日起施行。

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附件：1. 泰州市市區長期護理保險待遇申請表（略）

?????????? 2. 泰州市市區長期護理保險待遇申請受理通知書（略）

?????????? 3. 泰州市市區長期護理保險不予受理通知書（略）

?????????? 4. 泰州市市區長期護理保險失能評估表（略）

?????????? 5. 泰州市市區長期護理保險走訪調查報告（略）

?????????? 6. 泰州市市區長期護理保險失能評估結論通知書（略）

???????????7. 泰州市市區長期護理保險失能評估結論通知書送達回執（略）

???????????8. 泰州市市區長期護理保險失能復評估申請表（略）

?????????? 9. 泰州市市區長期護理保險照護方式變更申請表（略）

????????? 10.泰州市市區長期護理保險停止待遇登記表（略）

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