各市（區）人民政府，泰州醫藥高新區管委會，市各有關部門、單位：

《泰州市生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。

? ? ? ? ? ? ?泰州市人民政府

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2017年6月1日

泰州市生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案

根據《國務院辦公廳關于印發生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發〔2017〕6號），我市為全國生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點城市之一。結合本市實際，現就做好我市生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱兩項保險）合并實施試點工作制定以下方案。

一、指導思想

認真貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神和習近平總書記系列重要講話精神，以習近平總書記治國理政新理念新思想新戰略為指引，統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局，遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，進一步強化改革意識，推進兩項保險合并實施，通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

二、基本原則

遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，統籌兼顧兩項保險合并實施的可行性和可持續性，按照“統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務以及職工生育期間的生育保險待遇不變”的“四統一、一不變”的要求，堅持市級統籌，進一步完善現有信息系統，建立統一的生育保險和職工基本醫療保險數據庫，加強內部控制和外部監管，確保兩項保險合并后基金安全運行。

三、目標要求

通過一年時間試點兩項保險合并實施，進一步加大生育保險的擴面力度，實現應保盡保。總結評估試點經驗，為國家探索適應我國經濟發展水平、優化保險管理資源、促進兩項保險合并實施的制度體系和運行機制提供參考。

四、試點范圍和試點時間

全市行政區域內統一開展兩項保險合并實施試點工作，自2017年7月1日開始，試點期限一年。

五、試點內容

（一）統一參保登記。全市在2017年6月底前將符合條件的參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險，實現應保盡保。

（二）統一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，新的用人單位職工基本醫療保險費率按照原生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定，靈活就業人員參加職工基本醫療保險仍按原職工基本醫療保險費率繳費。同時，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照“以支定收、收支平衡”的原則，探索建立生育保險和職工基本醫療保險合并實施后費率確定和正常調整機制。

職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度，試點期間，不再單列生育保險基金收入，而在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。兩項保險合并實施后的職工基本醫療保險基金實行預算管理，并仍按照市級統籌要求實行風險調劑金制度。各市（區）在每季度末15日內，按照各地上季度實際征繳的職工基本醫療保險統籌基金的3%提取風險調劑金，并解繳至市級財政社保專戶。風險調劑金規模達到各市（區）職工基本醫療保險上一年度的統籌基金支付水平時，可暫停上解；若因使用而導致風險調劑金規模下降的，應當恢復上解，直到達到規定的規模。

各地應定期分析基金運行的數據指標變化情況，探索建立健全基金風險預警機制，加強基金風險的預警預判，查找漏洞和問題。堅持基金收支運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監督和社會監督，確保合并后基金安全運行。

（三）統一醫療服務管理。兩項保險合并實施后實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構統一與定點醫療機構簽訂兩項保險合并實施后的醫療服務協議，并充分利用協議管理，強化對生育醫療服務與醫療保險服務的監管。統一執行江蘇省職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險、生育保險診療項目和醫療服務設施范圍。　　

（四）統一經辦和信息服務。兩項保險合并實施應當統一經辦管理，規范經辦流程。生育保險經辦管理統一由職工基本醫療保險經辦機構負責，工作經費列入同級財政預算。依托我市“金保工程”信息網絡平臺，完善現有信息系統，規范數據標準，統一數據口徑，在規定時間內完成生育保險和職工基本醫療保險參保人員信息基礎數據整合工作，建立統一的生育保險和職工基本醫療保險數據庫，實行信息系統一體化運行，確保及時準確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等方面情況，實現職工基本醫療保險業務經辦工作實時結算。進一步開發運用信息系統統計分析功能，建立核心數據指標體系，定期分析基金運行的數據指標變化情況，切實為兩項保險合并后的平穩實施夯實基礎。

（五）職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇和生育津貼支付標準按照《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規定》和《江蘇省職工生育保險規定》等法律法規執行，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。參加職工基本醫療保險的靈活就業人員發生的符合規定的生育醫療費用納入職工基本醫療保險基金支付范圍。

六、保障措施

（一）加強組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院做出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續社會保障制度的重要內容。各地有關部門應當高度重視，加強領導，密切配合，推動試點工作有序進行。人社、財政、衛生計生等部門要會同有關方面加強對各地試點工作指導，及時研究解決試點中的困難和問題。

（二）精心組織實施。各市（區）要按照本次試點實施方案確定的目標要求，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過渡。

（三）加強政策宣傳。堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，加強宣傳，讓社會公眾充分了解兩項保險合并實施的相關規定，為推動兩項保險合并實施創造良好的社會氛圍。

（四）做好總結評估。各市（區）要及時梳理試點過程中發現的重要問題和有效做法，為全面推行兩項保險合并實施工作奠定基礎。對試點工作開展情況、實施效果、群眾滿意程度等內容進行動態評估與運行分析，試點期滿后進行全面總結評估并上報。