各市（區(qū)）人民政府，泰州醫(yī)藥高新區(qū)管委會(huì)，市各有關(guān)部門、單位：

　　為貫徹落實(shí)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）、省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作指導(dǎo)意見的通知》（蘇人社發(fā)〔2013〕108號(hào)）精神，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度體系、提高我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療待遇水平，現(xiàn)就實(shí)施城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)有關(guān)問題通知如下：

　　一、保障對(duì)象

　　我市所有正常參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

　　二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按45元/人·年劃撥，每年度結(jié)算時(shí)，籌集的大病保險(xiǎn)資金如出現(xiàn)不足，不足部分從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中進(jìn)行劃撥。

　　三、保障范圍

　　大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在一個(gè)大病結(jié)算年度內(nèi)經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）報(bào)銷后，個(gè)人自付超過一定標(biāo)準(zhǔn)的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指政策范圍內(nèi)費(fèi)用，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定除自費(fèi)費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保范圍內(nèi)體內(nèi)植入材料超過結(jié)算封頂以上部分（包括異地就醫(yī)人員使用的特殊醫(yī)用材料）的費(fèi)用。

　　四、保障水平

　　全市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.5萬元。個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用超過1.5萬元以上部分實(shí)行分段補(bǔ)償。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：1.5萬元以上至10萬元的部分，按60%的比例補(bǔ)償；10萬元以上部分，按70%的比例補(bǔ)償。結(jié)算年度從當(dāng)年7月1日至次年6月30日止。今后年度隨全市人均可支配收入提高適時(shí)調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　市區(qū)患尿毒癥需血透或腹透的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員大病保險(xiǎn)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用10萬元以內(nèi)的部分，按60%的比例補(bǔ)償；10萬元以上部分，按70%的比例補(bǔ)償。

　　城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方式實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算。

　　五、承辦方式

　　按照省有關(guān)文件規(guī)定，各地城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)通過政府采購招標(biāo)形式確定1家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，以向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買服務(wù)或風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方式運(yùn)行。承辦城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司必須符合《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號(hào)）以及《關(guān)于印發(fā)江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)管理若干規(guī)定的通知》（蘇發(fā)改規(guī)發(fā)〔2013〕2號(hào)）規(guī)定的條件。

　　本通知自2016年7月1日起施行，自施行之日起，職工大病二次補(bǔ)償不再執(zhí)行。

　　本通知由市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

　　泰州市人民政府辦公室

　　 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?2016年5月10日